様式第4号(第10条関係)
※受付年月日	年　　月　　日	※受付番号	第　　　号	※決定番号	第　　　号	
環境創造センター使用料返還申請書
年　　月　　日
　　福島県知事
申請者　住所又は所在地
氏名又は名称及び
代表者の氏名
(電話番号)		

　　　　　　　　　　　　　

　次のとおり環境創造センターの使用料の返還を申請します。
使用承認年月日	年　　月　　日	承認番号	第　　　号	　	
催しの名称	　	
使用の目的
(催しの内容)	　	
返還申請理由	　	
既納使用料	円	使用料納入年月日	年　　月　　日	
返還金振込先	金融機関名                   支店名
預金種別                   口座番号
口座名義人	
使用料	返還の根拠	返還率	返還金額	
※円	※	※	※ 　　　　　　    円	
　備考　※印の欄は、記入しないでください。