様式第３号(第５条関係)
※受付年月日	年　　月　　日	※受付番号	第　　　号	※承認番号	第　　　号	
環境創造センター使用変更承認申請書
　年　　月　　日
　福島県知事
申請者　住所又は所在地
氏名又は名称及び
代表者の氏名
(電話番号)		

　　　　　　　
　次のとおり環境創造センターの使用承認事項を変更したいので申請します。
当初使用承認年月日	年　　月　　日	承認番号	第　　　号	　	
催しの名称	　	
使用の目的
(催しの内容)	　	
使用する施設の名称	使用年月日	使用時間	
　	　　年　　月　　日	　　時から　　時まで　	
使用する設備の名称	設備の使用の有無	使用時間	
冷暖房設備	有　　・　　無	　　時から　　時まで　	
音響設備	有　　・　　無	　　時から　　時まで　	
映像設備	有　　・　　無	　　時から　　時まで　	
同時通訳設備	有　　・　　無	時から　　時まで　	
同時通訳無線受信機	有(　 　個)・　 無	時から　　時まで　	
営利目的の有無	有・無	
入場料徴収の有無	有・無	
入場予定者数	延べ入場者数(約　　　人)　1日最大入場者数(約　　　人)	
案内表示	必要・不要	(表示内容)	
使用責任者	所属名	　	
	役職・氏名	　	
	電話番号	　	
その他参考事項	　	
※使用承認の条件	　	
※受付者	　	※使用料合計	円	
　備考
　　1　※印の欄は、記入しないでください。
　　2　変更がある事項のみ記入してください。
　　3　交付済みの使用(使用変更)承認書を添付してください。