様式第１号(第４条関係)
※受付年月日	年　 月　 日	※受付番号	第　　　号	※承認番号	第　　　号	
環境創造センター使用承認申請書
年　　月　　日
福島県知事
　　　　　　　　申請者　　住所又は所在地
　　　　　  　　　　　　　氏名又は名称及び
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 代表者の氏名
                  (電話番号)

　次のとおり環境創造センターを使用したいので申請します。
催しの名称	　	
使用の目的
(催しの内容)	　	
使用する施設の名称	使用年月日	使用時間	
　	　　年　　月　　日	　　時から　　時まで　	
使用する設備の名称	設備の使用の有無	使用時間	
冷暖房設備	有　　・　　無	　　時から　　時まで　	
音響設備	有　　・　　無	　　時から　　時まで　	
映像設備	有　　・　　無	　　時から　　時まで　	
同時通訳設備	有　　・　　無	時から　　時まで　	
同時通訳無線受信機	有(　 　個)・　 無	時から　　時まで　	
営利目的の有無	有・無	
入場料徴収の有無	有・無	
入場予定者数	延べ入場者数(約　　　人)　1日最大入場者数(約　　　人)	
案内表示	必要・不要	(表示内容)	
使用責任者	所属名	　	
	役職・氏名	　	
	電話番号	　	
その他参考事項	　	
※使用承認の条件	　	
※受付者	　	※使用料合計	円	
　備考
　　1　※印の欄は、記入しないでください。
　　2　「入場料徴収の有無」とは、入場料、会費等の名称のいかんを問わず入場の対価としての金銭の徴収の有無をいいます。
　　3　使用時間は、準備及び撤去の時間を含めて記載してください。